טופס רפואי

המידע המופיע בטופס זה הינו חסוי ויישמר בדיסקרטיות מלאה.
שם משפחה
שם פרטי
שם האם
שם המלווה
ארץ לידה
תאריך לידה
ת.ז
מצב משפחתי
מספר ילדים
כתובת
מיקוד
עיר
מדינה

טל בבית
טל נייד
מס' פקס
דוא"ל *
השכלה
תפקיד נוכחי
מידע אישי נוסף
תרופות/סמים
סמים שצרכת בפעם הראשונה
גיל
חומרים שהשתמשת בהם בשנה האחרונה
1. חומרים בשימוש כעת
פרט
איך השתמשת ?
2. חומרים בשימוש כעת
פרט
איך השתמשת ?
ניסיונות גמילה
1. מכון רפואי, אשפוזית, כפר גמילה או אחר:
מתי
2. מכון רפואי, אשפוזית, כפר גמילה או אחר:
מתי
הערות כלליות לגבי גמילה:
מה רמת הדחף לאחר הגמילה?
האם היית בתוכניות גמילה אחרות ?	כן לא
למשך כמה זמן?
שימוש במטאדון	כן לא
ממתי?
אחרים
טיפול פסיכיאטרי
האם קיבלת בעבר טיפול פסיכיאטרי?	כן לא
פרט
שאלות רפואיות:
שימוש בתרופות באופן קבוע	כן לא
איזה?
רגישות לתרופות?	כן לא
איזה?
ניתוחים	כן לא
פרט
אישפוזים בשנתיים האחרונות?	כן לא
פרט
ביקור בחדר מיון בשנה האחרונה	כן לא
פרט
אובדן הכרה	כן לא
פרט
פירכוסים	כן לא
פרט
בעיות לב	כן לא
פרט
בעיות ריאות	כן לא
פרט
בעיות כליות	כן לא
פרט
סכרת	כן לא
פרט
אולקוס	כן לא
פרט
לחץ דם גבוה	כן לא
פרט
אסטמה - בעיות נשימה	כן לא
פרט
הריון	כן לא

מי באמת הרג את איימי ווינהאוס?
כתבה ממאקו

ברשיון משרד
הבריאות

כל הזכויות שמורות © 2011
מרפאת ד"ר וייסמן –
טיפול בבעיות התמכרות
לסמים: גמילה מסמים בשיטת ANR
site by inManage
Designed by Shmoo