Меданкета

Вся информация сохраняется в абсолютной дискретности
Фамилия:
Имя:
Девичья фамилия матери:
Имя сопровождающего:
Место рождения:
Дата рождения:
Номер загранпаспорта:
Семейное положение:
Дети:
Улица:
Индекс:
Город:
Страна:

Дом. тел.:
Моб. тел.:
Факс:
Электронная почта *
Образование:
Род занятий:
Дополнительная информация
Наркотики:
Впервые попробовал/а:
В возрасте:
Наркотики, употребляемые за последний год:
1. Наркотики, употребляемые в данное время:
Подробнее
Способ употребления:
2. Наркотики, употребляемые в данное время:
Подробнее
Способ употребления:
Попытки бросить:
1. Клиника/больница
Когда?
2. Клиника/больница
Когда?
Общие замечания о попытках бросить:
Как бы Вы описали степень тяги к наркотику после попытки бросить?
В прошлом я проходил/а реабилитационные лечения:	Да Нет
Сколько времени?
Метадон	Да Нет
Когда?
Другие лечения:
Психиатрическая помощь
Получали ли Вы когда-либо психиатрическое лечение?	Да Нет
Подробнее
Медицинская информация
Регулярно принимаю лекарства	Да Нет
Какие?
Чувствительность/аллергия на лекарства	Да Нет
Какие?
Операции	Да Нет
Подробнее
Госпитализация за последний год?	Да Нет
Подробнее
Экстренная помощь за последний год	Да Нет
Подробнее
Обмороки	Да Нет
Подробнее
Судороги	Да Нет
Подробнее
Болезни сердца	Да Нет
Подробнее
Болезни легких	Да Нет
Подробнее
Болезни почек	Да Нет
Подробнее
Диабет	Да Нет
Подробнее
Язва	Да Нет
Подробнее
Высокое давление	Да Нет
Подробнее
Астма, одышка	Да Нет
Подробнее
Беременность	Да Нет

מי באמת הרג את איימי ווינהאוס?
כתבה ממאקו

Одобрено
Министерством
Здравоохранения
Израиля

כל הזכויות שמורות © 2011
מרפאת ד"ר וייסמן –
טיפול בבעיות התמכרות
לסמים: גמילה מסמים בשיטת ANR
site by inManage
Designed by Shmoo