טרמדקס (Tramadex) - תכשירים, מינון, תופעות לוואי וסיכון לתלות
נבדק רפואית על ידי ד״ר אנדרה וייסמן
טרמדקס היא אחת מתרופות הכאב הנפוצות בישראל, והיא מגיעה ביותר צורות מכל תרופת כאב אחרת: טבליות, טבליות שנמסות בפה, טיפות וטבליות בשחרור מושהה לנטילה פעם ביום. רבים מקבלים אותה אחרי ניתוח או לכאב מתמשך ומניחים שמדובר בתרופה קלה יחסית, בעיקר משום שהיא אינה נחשבת לאופיואיד ״כבד״ כמו אוקסיקודון או מורפיום. בעמוד הזה נסביר מה בדיוק יש בטרמדקס, אילו תכשירים קיימים ובאילו מינונים, מה כתוב בעלונים על תלות והפסקת שימוש, ולמה דווקא לטרמדול יש שתי סכנות שאין לאופיואידים אחרים.
מהו טרמדקס?
טרמדקס הוא שמו המסחרי של טרמדול הידרוכלוריד, משכך כאבים אופיואידי מקבוצת N02AX02. בישראל התרופה מיוצרת ומשווקת על ידי דקסל, והיא ניתנת במרשם רופא בלבד. היא מיועדת לכאב בעוצמה בינונית עד קשה, למשל אחרי ניתוח, בכאב גב מתמשך או בכאב שאינו נשלט במשככי כאבים ללא מרשם.
טרמדול הוא אותו חומר פעיל שנמצא גם בטרמל ובזלדיאר. ההבדל בין התכשירים הוא בצורת הנטילה, בקצב השחרור ובכך שזלדיאר משלב גם פרצטמול. החומר עצמו זהה, ולכן גם פרופיל הסיכון דומה.
הפעולה הכפולה של טרמדול - ולמה היא משנה
זו הנקודה שמבדילה את טרמדקס משאר האופיואידים, והיא מוסברת פחות מדי. לפי עלון הרופא, טרמדול פועל בשני מסלולים במקביל:
המסלול הראשון הוא אופיואידי - החומר נקשר לקולטני האופיואידים במוח ובחוט השדרה, בעיקר לקולטן מסוג מיו, בדיוק כמו שאר התרופות במשפחה. המסלול השני הוא מונואמינרגי - טרמדול מעכב ספיגה חוזרת של נוראדרנלין ומגביר שחרור סרוטונין, כלומר משפיע על מערכות מוליכים עצביים שלרוב מזוהות עם תרופות נוגדות דיכאון.
המסלול השני הוא שמסביר שתי תופעות שנדון בהן בהמשך: הסיכון לתסמונת סרוטונין, והאופי הלא שגרתי של תסמיני הגמילה אצל חלק מהמטופלים. הוא גם הסיבה שטרמדקס מתנגש עם יותר תרופות מכפי שרוב האנשים מצפים.
תכשירי טרמדקס בישראל
בישראל משווקים ארבעה תכשירי טרמדקס, וההבדל ביניהם מהותי - לא רק בנוחות:
| תכשיר | חוזק | צורה | מאפיין עיקרי |
|---|---|---|---|
| טרמדקס טבליות | 100 מ״ג | טבליה לבליעה | שחרור מיידי |
| טרמדקס פלאשטב | 50 מ״ג | נמסה בפה, ללא מים | שחרור מיידי, מינון נמוך יותר |
| טרמדקס טיפות | 100 מ״ג למ״ל | תמיסה בטיפות | מינון גמיש, 40 טיפות למ״ל |
| טרמדקס OD | 100, 200, 300 מ״ג | טבליה לבליעה | שחרור מושהה, פעם ביממה |
בטיפות, מיליליטר אחד מכיל 100 מ״ג טרמדול ומתחלק ל-40 טיפות. כלומר כל טיפה מכילה 2.5 מ״ג, ו-20 טיפות שקולות ל-50 מ״ג. זו הצורה שהכי קל לטעות בה במינון, במיוחד כשמגדילים בהדרגה ״לפי הצורך״.
טרמדקס OD - מה ההבדל?
טרמדקס OD בנוי לשחרר את החומר בהדרגה לאורך היממה, ולכן נוטלים אותו טבליה אחת כל 24 שעות. היתרון הוא כיסוי כאב יציב במקום עליות וירידות חדות במהלך היום.
ההיגיון הזה עובד בדיוק להפך אם הטבליה נפגעת. טבליית שחרור מושהה שנשברת, נלעסת או נכתשת משחררת בבת אחת מנה שנועדה להתפזר על פני יממה. מסיבה זו יש ליטול אותה שלמה. אותו כלל חל על תכשירי שחרור מושהה אחרים, ובהם טרגין.
מינון טרמדקס והמינון המרבי ליממה
בתכשירי השחרור המיידי, המינון המקובל למבוגר הוא 50 עד 100 מ״ג בכל נטילה, במרווח של 4 עד 6 שעות. שיכוך הכאב מורגש בדרך כלל בתוך כחצי שעה. בטרמדקס OD מקובל להתחיל ב-100 מ״ג פעם ביום, ומינון האחזקה הנפוץ הוא 200 מ״ג ליום.
המספר החשוב ביותר בעמוד הזה הוא התקרה היומית: אין ליטול יותר מ-400 מ״ג טרמדול ביממה. בפלאשטב של 50 מ״ג מדובר בשמונה טבליות, ובטיפות מדובר ב-160 טיפות. חריגה מהתקרה אינה רק ״מינון גבוה יותר״ - היא מעלה במפורש את הסיכון לפרכוסים.
יש מצבים שבהם התקרה נמוכה יותר. מעל גיל 75 העלון קובע שאין לעבור 300 מ״ג ליממה. באי ספיקת כליות או כבד יש להאריך את המרווח בין המנות, ובאי ספיקת כליות קשה התרופה אינה מתאימה כלל. טרמדקס אינו מיועד לילדים מתחת לגיל 14.
טרמדקס תופעות לוואי
תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא סחרחורת. לצידה מופיעות בחילה והקאה, עצירות, כאב ראש, ישנוניות, יובש בפה, הזעה, גרד ועייפות. חלק מהמטופלים מדווחים גם על עצבנות, חרדה, הפרעות שינה או בלבול.
רוב התופעות האלה נוטות להתמתן עם הזמן. יוצאת דופן אחת שווה ציון: לפי העלון, העצירות בדרך כלל אינה חולפת מעצמה ודורשת טיפול נפרד. זו אחת הסיבות השכיחות להפסקת טיפול אופיואידי ממושך.
יש לפנות לרופא באופן מיידי במקרה של קושי בנשימה או נשימה שטחית, בלבול, קושי במתן שתן, גרד קשה, או עוויתות.
שתי הסכנות הייחודיות לטרמדול
פרכוסים. טרמדול מוריד את סף הפרכוס. העלון מציין שהסיכון עולה כשחורגים מ-400 מ״ג ליממה, וכן בשילוב עם תרופות אחרות שמורידות את הסף בעצמן. אצל מי שסובל מאפילפסיה שאינה מאוזנת, התרופה אסורה לשימוש.
תסמונת סרוטונין. זהו מצב שעלול להיות מסכן חיים, והוא נובע מהמסלול המונואמינרגי שתיארנו למעלה. הסימנים כוללים אי שקט, הזעה מוגברת, רעד והתכווצויות שריר בלתי רצוניות וקצביות. הסיכון עולה משמעותית בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת SSRI ו-SNRI.
שילוב עם מעכבי MAO אסור לחלוטין, כולל בתוך 14 יום מהפסקתם. גם שילוב עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או תרופות הרגעה אחרות מסוכן, ועלול לגרום להרדמת יתר, לדיכוי נשימתי ואף למוות.
האם טרמדקס ממכר?
התפיסה הרווחת היא שטרמדול ״פחות ממכר״ מאופיואידים אחרים, והיא מבוססת בין היתר על כך שהוא נתפס כתרופה מדרגה נמוכה יותר. העלונים הישראליים עצמם אינם אחידים בנקודה הזו, ושווה להכיר את שני הניסוחים.
עלון הטיפות קובע במפורש ששימוש ממושך עלול להוביל לתלות גם במינון טיפולי. עלון הרופא של הפלאשטב מרכך ומציין שתלות עלולה להתפתח בשימוש ממושך, אך שהסיכון לכך נמוך. עלון הצרכן מזהיר שתרופות ממשפחת האופיואידים עלולות לגרום להתמכרות ולשימוש לרעה.
הסימן המעשי הראשון אינו התמכרות אלא סבילות: התרופה מתחילה לעבוד פחות טוב באותו מינון, ומופיעה תחושה שצריך להעלות אותו. העלון מתאר זאת כשלב מוקדם. משם הדרך למינון קבוע וגבוה יותר קצרה, ולעיתים קרובות היא נעשית בהסכמה שקטה ובלי החלטה מודעת.
הפסקת טרמדקס ותסמיני גמילה
העלונים חד משמעיים בנקודה אחת: אין להפסיק טרמדקס בבת אחת. ההנחיה היא להפחית את המינון בהדרגה, ועלון הטיפות מוסיף שירידה ממינון גבוה עשויה להימשך שבועות ואף חודשים.
תסמיני הגמילה שמופיעים בעלונים כוללים אי שקט, חרדה, נדודי שינה, רעד, הזעה, צמרמורות, דמעת, נזלת, פיהוק, כאבי שרירים, בחילה, שלשול, הרחבת אישונים ודפיקות לב. בטרמדול, התסמינים מופיעים בדרך כלל בתוך 8 עד 24 שעות מהמנה האחרונה ונמשכים כארבעה עד עשרה ימים.
יש כאן מאפיין שמפתיע גם מטופלים וגם מטפלים. בניתוח של דיווחי גמילה מטרמדול נמצא שכאחד מכל שמונה מקרים התייצג בצורה לא שגרתית - עם הזיות, פרנויה, חרדה קיצונית, התקפי פאניקה, בלבול ותחושות חריגות כמו נימול בגפיים. אלה תסמינים שאינם אופייניים לגמילה מאופיואידים. ההסבר המקובל קושר אותם לרכיב המונואמינרגי של התרופה, אם כי הקשר הזה מוצג בספרות כהשערה ולא כעובדה מבוססת.
המשמעות המעשית פשוטה: הפסקה עצמאית של טרמדקס יכולה להיראות שונה לגמרי ממה שמצפים לו, ולכן היא נעשית טוב יותר בליווי רפואי. מידע נוסף על תלות בתרופות מרשם ועל דרכי הטיפול נמצא בעמוד גמילה מתרופות מרשם.
גמילה מהירה ובטוחה מאופיאטים
טיפול ANR מתייחס לתלות באופיואידים כאל מצב רפואי במוח ולא ככישלון אישי. הטיפול מתבצע בבית חולים, תחת הרדמה ובהשגחה רפואית מלאה, ומטרתו להחזיר את מערכת הקולטנים לאיזון במקום להחליף אופיואיד אחד באחר. המטופל אינו חווה את תקופת הגמילה בהכרה, ורוב האנשים חוזרים לתפקוד בתוך ימים ספורים.
שאלות ותשובות : תרופת טרמדקס
האם טרמדקס הוא אופיואיד?
כן. טרמדקס מכיל טרמדול הידרוכלוריד, שהוא משכך כאבים אופיואידי הנקשר לקולטני האופיואידים במוח. לצד הפעולה האופיואידית יש לו גם פעולה על נוראדרנלין וסרוטונין, ולכן פרופיל תופעות הלוואי שלו שונה במקצת משל אופיואידים אחרים.
מה המינון המרבי של טרמדקס ליממה?
400 מ״ג טרמדול ביממה למבוגר. בפלאשטב של 50 מ״ג מדובר בשמונה טבליות, ובטיפות ב-160 טיפות. מעל גיל 75 התקרה נמוכה יותר ועומדת על 300 מ״ג ליממה. חריגה מהתקרה מעלה את הסיכון לפרכוסים.
כמה מ״ג יש בטיפת טרמדקס?
מיליליטר אחד מכיל 100 מ״ג טרמדול ומתחלק ל-40 טיפות, כלומר 2.5 מ״ג בכל טיפה. עשרים טיפות שקולות ל-50 מ״ג.
מה ההבדל בין טרמדקס לטרמדקס OD?
טרמדקס רגיל הוא תכשיר בשחרור מיידי הנלקח כל 4 עד 6 שעות. טרמדקס OD הוא טבליה בשחרור מושהה הנלקחת פעם אחת ב-24 שעות ומספקת כיסוי כאב יציב לאורך היממה. אין לשבור, ללעוס או לכתוש טבליית OD.
האם אפשר להפסיק טרמדקס בבת אחת?
לא. העלונים מנחים במפורש שלא להפסיק את השימוש באופן פתאומי אלא להפחית את המינון בהדרגה. ירידה ממינון גבוה עשויה להימשך שבועות ואף חודשים, ורצוי לבצע אותה בליווי רפואי.
כמה זמן נמשכים תסמיני הגמילה מטרמדקס?
בטרמדול, התסמינים מופיעים בדרך כלל בתוך 8 עד 24 שעות מהמנה האחרונה ונמשכים כארבעה עד עשרה ימים ללא טיפול. אצל חלק מהאנשים הגמילה מתייצגת בצורה לא שגרתית, עם חרדה קיצונית, בלבול או הזיות.
האם מותר לשלב טרמדקס עם תרופות נוגדות דיכאון?
יש להיוועץ ברופא. שילוב עם תרופות מקבוצת SSRI או SNRI מעלה את הסיכון לתסמונת סרוטונין וגם את הסיכון לפרכוסים. שילוב עם מעכבי MAO אסור לחלוטין, כולל בתוך 14 יום מהפסקתם.
האם טרמדקס ניתן ללא מרשם?
לא. כל תכשירי טרמדקס משווקים על פי מרשם רופא בלבד.