ההתמכרות

מה היא התמכרות?

לפני שנתחיל לדבר על התמכרות לחומרים שונים, חשוב, ראשית, להבין מה היא התמכרות ומה הם הגורמים הנפוצים להתהוותה.

אנחנו נוהגים להשתמש בביטוי "התמכרות" על הטיותיו השונות בנדיבות רבה. למשל, מי מאיתנו לא אמר, שהוא "מכור" לקפה שלו, "מכור" לריח של תינוק, או, אפילו "מכור" לצפייה בתוכנית או בסידרה מסוימת. במרבית המקרים, אנחנו מתכוונים בכך להעניק תיאור להרגל קבוע שלנו, שבלעדיו, נדמה לנו כי חיינו אינם חיים. נכון, לפעמים, מדובר במשהו שהוא קצת מעבר להרגל פשוט והוא עשוי להפוך לאותו "משהו" שאליו אנחנו נמלטים כשאנחנו מתמודדים עם אתגר או קושי רגשי, אבל לרוב, גם מצבים מסוג זה עדיין אינם הופכים אותנו ל"מכורים" וברור שהם אינם הופכים את המפלט יוצא הדופן שלנו ל"התמכרות".

כיום, כבר מודעים הפסיכולוגים והמדענים כי "התמכרות" אינה מצטמצמת, בהכרח, לשימוש בגראס, באלכוהול, בסיגריות ובחומרים ממכרים נוספים, אלא שהיא פורצת את גבולות החומרים הכימיים ונוגעת גם במגוון התנהגויות נרחב, שעבור חלקנו, הן עשויות להיות תמימות ולא מזיקות, אולם עבור אחרים – הן עלולות להיות הרסניות.

התמכרויות, מאפייניהן וסוגיהן

את ההתמכרויות ניתן לחלק לשתי קטגוריות עיקריות:

ההתמכרויות לחומרים (תחת מטריה זו נמצא התמכרויות כגון התמכרות לסמים, התמכרות לאלכוהול, התמכרות לגראס, התמכרות לתרופות מרשם, התמכרות לכדורי הרזיה, כדורי הרגעה וכד'), וההתנהגויות ה"התמכרותיות" (כדוגמת התמכרות לקניות, התמכרות להימורים, התמכרות לסקס, התמכרות לעבודה, התמכרות למשחקי מחשב, התמכרות למזון (הפרעות אכילה), התמכרות לעבודה וכן הלאה). על אף שנוהגים להבדיל בין שני סוגי התמכרות אלו, שניהם, למעשה, מאופיינים באותו חוסר השקט ובחוסר היכולת להתמקד ולעסוק בכל מה שאינו מושא ההתמכרות-עצמה שמאפיין אנשים הסובלים מהתמכרות. אף פיתוח הסיבולת ומעגל הפרוגרסיביות שמגדירים "התמכרות" ומבדלים אותה מהתנהגות "רגילה", נחשבים כדומים בין שני סוגי ההתמכרויות שאותם הזכרנו.

מאפייני ההתמכרות

חוקרים הבחינו במספר מאפיינים מרכזיים שמלווים כל התמכרות:

קיומו של תהליך פרוגרסיבי תוך העלאת הרף ופיתוח הסיבולת של המכור – האדם המכור מסתגל לחומר או להתנהגות הממכרת ולצורך שלו בהגדלת כמות החומר הנצרך. לעיתים קרובות, ניתן יהיה להבחין בכך כשהשימוש בפועל בחומר יעלה על מה שהאדם תכנן (איך שתיתי חצי בקבוק? התכוונתי לשתות כוס אחת בלבד ונסחפתי…), בין היתר, מכיוון שהכמות שאליה היה האדם המכור רגיל, כבר אינה משפיעה עליו כפי שהשפיעה בעבר.

הגברת תדירות השימוש – אופן נוסף לפיתוח רף הסיבולת של האדם המכור ניתן לראות באמצעות העלייה הקבועה והמתמשכת בתחושת הצורך שחש האדם להשתמש בחומרים שלהם הוא מכור או לעסוק בהתנהגויות הממכרות. לעיתים קרובות, גם לאחר שאדם המכור מודע לנזקים שהחומרים או ההתנהגויות גורמים לו, הוא לא יהיה מסוגל להפסיק, מכיוון שרצונו החופשי (המאפיין אדם שאינו מכור) הופך לדחף בלתי נשלט.

הופעתם של תסמיני הגמילה – במקרים בהם ינסה האדם המכור להפסיק את השימוש בחומרים או בהתנהגויות ההתמכרותיות, יופיעו תסמיני גמילה, הן במישור הנפשי והן במישור הגופני (כגון כאבי ראש). אנשים מכורים רבים מנסים להפסיק את ההתמכרות בעצמם רק על מנת "להוכיח" לסביבה (ובעיקר לעצמם) כי הם אינם מכורים, אולם, במציאות, מרביתם אינם מצליחים לעמוד בהחלטתם אפילו יממה אחת, כשהם מנסים זאת בלי ליווי של מרכז גמילה מקצועי וללא ליווי של בעלי מקצוע מנוסים המצויים ברזיו של תהליך הגמילה האפקטיבי.

ההתמכרות הופכת למרכז חייו של האדם המכור – עם עליית רמת התלות של האדם במושא התמכרותו, האדם הופך למבודד מחבריו הוותיקים, משנה את אורח חייו הקודם ואף משאר הפעילויות שהעסיקו אותו בעבר הוא מתנזר. אט אט, חבריו הוותיקים מוחלפים בחברים דומים לו, החולקים עימו את ה"הנאה" שהוא חש מההתנהגות ההתמכרותית או מהחומר הממכר, ואף הבילויים שאליהם היה רגיל מתחלפים ומצטמצמים להתנהגות או לשימוש בחומר שאליהם הוא מכור.

המשך השימוש מתוך הקשיים המתעוררים עם נסיגה – כמעט תמיד, תחושת ריקנות נפשית, קושי רגשי (למשל, פוסט טראומה) או חוסר יכולת להתמודד עם הכאב (הנפשי או הפיזי) יהוו את הטריגר והמקור לתחילת התמכרות. למשל, אנשים המתמודדים עם חרדה חברתית המתקשים לנהוג בחופשיות בסיטואציות חברתיות שונות, יתחילו לעשן גראס כדי לשכך את תחושת החרדה, ולהשיג את תחושת הביטחון שתאפשר להם לתפקד בסיטואציה המלחיצה. בניגוד לקבלת טיפול נפשי (שהוא תהליך מובנה המשיג תוצאות בהדרגה), בהחלט יתכן כי העישון יצליח להפיק תוצאות מהירות בפעמים הראשונות ויגביר את יכולותיו של האדם לתפקד בקלילות ולחוש משוחרר לגמרי. אולם עד מהרה, עתיד לגלות אותו אדם (שלכאורה, גילה "טיפול קצר", מהיר ויעיל), כי הוא פיתח את הסיבולת שאותה הזכרנו קודם, וכעת, אם לא יעלה את כמות החומר ויגביר את תדירות העישון, החרדה החברתית (שלכאורה – "נעלמה") שבה להטריד אותו, והפעם – אפילו בעוצמות גדולות יותר מאשר בעבר.

התמכרויות "צולבות" (מתחלפות או מצטלבות) – תופעה נפוצה היא "גמילה" מסוג מסוים של התמכרות המובילה את האדם לסוג אחר של התמכרות. כלומר, אנשים אינם נגמלים לגמרי מהתמכרותם, אלא רק מחליפים אותה בהתמכרות למושא התמכרות אחר – התנהגות או שימוש בחומר ממכר. ברוב המקרים הללו, המדובר, כנראה, בניסיונות גמילה עצמאיים, שלא התבצעו במסגרת מרכז גמילה מקצועי, ולכן, "הכחידו" נקודתית התמכרות ספציפית, אבל לא פתרו את בעיית הקושי הרגשי או הפיזי שהובילו את האדם לצורך בהתמכרות הראשונית.

השפעותיה הפיזיולוגיות של ההתמכרות

בעוד שטיפולים מסוגים מסוימים (כדוגמת טיפול בהפרעות אכילה, טיפול בהפרעות מסוימות, טיפול נפשי או טיפול בדיכאון) הם טיפולים הנדרשים כשישנה בעיה מסוימת, טיפול תרופתי הוא, במידה רבה, נחלת הכלל, זאת, כי שימוש בתרופות שונות, בין אם הן במסגרת מרשם רופא ובין אם לאו, הוא משהו שכולנו עושים, ובמקרים רבים, אנחנו אפילו לא מקדישים לו מחשבה נוספת. למעשה, יתרה מכך, שימוש במשככים, בתרופות מרשם שרושם לנו רופא, נתפש בעינינו כבטוח למדי, שכן הרופא יודע מה הוא עושה, לא?

כן ולא בדיוק…

התמכרות וגמילה

אנשים המפתחים תלות באופיאטים כאשר צורכים אותן באופן חיצוני, מדכאים את ייצור האנדורפין הטבעי של המוח. בכל פעם שאתה חושף את המוח לאופיואיד, כגון הרואין, פנטניל או כל חומר נרקואי אחר, אתה מדלדל את האנדורפינים שגופך יוצר בדרך כלל כדי לחסום כאב, לעורר רגשות חיוביים ולבצע פעולות נורמליות אחרות. כאשר ייצור האנדורפין הטבעי פוחת, מערכת העצבים מתחילה במקביל להגדיל את מספר הקולטנים הפעילים לאופיואידים. המוח מייצר יותר קולטנים לאופיואידים בכדי לאכלס את התרופה האופיאטית שהציפה את המוח. ככל שנוצרים יותר ויותר קולטנים, האדם זקוק לכמויות גדולות יותר ויותר של אופיואידים או תרופות נרקוטיות כדי לספק את הדרישה הנוירו-ביוכימית הקיימת כעת במוח. כאשר השינוי הזה מתרחש במוח, זה סימן שהתפתחה תלות. העלייה במספר הקולטנים לאופיואידים קשורה כעת לרעב ביו-פיזי ונוירו-כימי המכונה "כמיהה" (או בשפת רחוב – דודע). למעשה, המוח נמצא כעת במצב של חוסר איזון והתשוקות הנחוות הן ביטוי לשינוי פיזי במערכת קולטני האנדורפינים. אלא אם כן מערכת האנדורפינים תוחזר למצבו המקורי (למעשה מה שאנחנו מבצעים בטיפול הANR), אדם המשתמש באופיואידים ימצא את עצמו לכוד במעגל מתמיד של שימוש בסמים, הישנות ותלות.

לרוב, השימוש בתרופות מרשם על פי הנחיות הרופא, למשך תקופת הזמן שעליה מורה הרופא, בתדירות ובכמויות שעליהן מורה הרופא תוכל למנוע מצב התמכרותי, אבל הבעיה מתחילה, כשמסיבות מסוימות, השימוש חורג מהנחיותיו המדויקות של הרופא, הופך להפרעת שימוש ובהמשך – לתלות. ראוי לציין, כי יש תרופות אופיואידיות המשמשות לשיכוך כאבים, אשר אינן נחשבות לנרקוטיות, אך הן גורמות להתמכרות. תרופה מסוג זה היא טרמדקס.

מעט על ההבדלים בין התמכרות לבין הפרעת שימוש 

ההתמכרות לחומרים הממכרים מוגדרת הפרעה פסיכיאטרית והיא מופיעה במדריך איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי, שיצא לראשונה לאור בשנת 1952 – ה-DSM ובשמו המלא -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

מדריך זה מתייחס למגוון מושגים רחב, תוך שהוא מציע דרך לאבחון ההפרעות השונות בהתבסס על קריטריון הכמות – כלומר, כשנבדק סובל מ-X קריטריונים המופיעים ברשימת מאפייני הפרעה מסוימת, ניתן לקבוע בוודאות כי הוא סובל ממנה.

ההגדרה המופיעה במהדורה החמישית של ה-DSM (שפורסמה בשנת 2013) מתייחסת להתמכרות לסמים / חומרים ממכרים ונקראת Substance use disorder (כלומר – הפרעת שימוש בחומר). הגדרה חדשה זו מהווה שילוב בין שתי אבחנות שפורסמו במדריך הקודם – Substance abuse (שימוש לרעה בחומרים ממכרים) ו- Substance dependence (תלות בחומר).

האבחנה במדריך החדש מתייחסת לשלוש דרגות חומרה שונות – Severe (חמורה), Mild (בינונית) ו-Moderate (קלה). בנוסף, המדריך החדש מתייחס לאבחנות שונות לכל אחד מסוגי החומרים הממכרים, למרות שהאבחנה הנוגעת לחומרים הממכרים השונים מתבססת על קריטריונים זהים.

התמכרות בישראל ובעולם

בתחילת 2022 התפרסם מחקר של המרכז הישראלי להתמכרויות בשיתוף עם קופת החולים הכללית שמצביע על כך כי במהלך שנים האחרונות התרחשה בישראל עליה חדה בשימוש במשככי הכאבים (האופיואידים). עליה זו נצפתה בקרב מבוגרים ובני נוער, כאחד. בארצות הברית, למשל, התמכרות למשככי כאבים כבר אובחנה כמגפה הפוגעת בכל שכבות האוכלוסייה ובבני כל המעמדות הסוציו-אקונומיים, לאחר שנרשמו בארה"ב (בשנה האחרונה בלבד!), למעלה מ-100,000 מקרי-מוות ממשככים. לשם השוואה, במהלך שנת 2013 נרשמו בארצות הברית כ-25,000 מקרי מוות, וב-2017, המספר כבר הכפיל את עצמו והאמיר ל-50,000 מקרים, שכולם – עקב שימוש לא נכון במשככי כאב אשר גרם למנת יתר.

על אף שהמספרים בישראל "צנועים" יותר מאשר בארצות הברית, הם עדיין מדאיגים מאוד.

מהמחקר עולה כי מספר מבוטחי קופ"ח כללית שהוגדרו כסובלים מהתמכרות עלה ב-2019 ליותר מפי שניים ממה שהיה ב-2013 (271 ב-201 לעומת 126 ב-2013). נוסף על כך, חל גידול של פי 2.5 בערך גם במספר המבוטחים שאובחנו כסובלים מהפרעת שימוש באופיואידים (168 בשנת 2019 מול 78 בשנת 2013), ועליה של פי יותר מ-2 במספרם של המבוטחים שמתו ממנת-יתר של אופיואידים (85 ב-2019 לעומת 45 ב-2013). על רקע זה, העובדה כי שיעורי ההתמכרות לתרופות מרשם בארץ (4%) נחשבים לגבוהים מול מדינות אחרות כמו קנדה (2.3%), ארה"ב (3%) ואנגליה (3.4%) – כבר אינה מפתיעה כפי שהיא הייתה אמורה להפתיע.

גמילה ממשככי כאב אופיואידים

מהאספקט הרפואי, החומרים השייכים למשפחת האופיואידים משמשים אותנו כיום, בעיקר, כמשככי כאב המיועדים לשיכוך כאבים חזקים שאותם חווים מטופלים לאחר ניתוח, במצב של פציעה או בהופעתם של כאבים מסוגים שונים. תפקיד משכך הכאבים מתמקד בעמעום התחושה, ובצמצום פעילותו של הגוף, כך, שבפועל, חוסכים ממערכת העצבים את הכאב ויוצרים מצב שבו הגוף אינו סובל מהכאב ומסוגל להתפנות למשאבים שתהליך ההחלמה דורש ממנו.

השימוש במשככי הכאבים מיועד לספק מענה לטווח, הן בשל הסתגלותו של הגוף לכמויות החומר הפעיל והצורך במינונים גדולים יותר שלו, והן בשל יצירת תלות במשכך הכאבים בכדי להתמודד עם הכאבים. כך, שכשהגוף שפיתח תלות בתרופה אינו מגיב כבעבר להשפעתה, האדם חש בכאב, ונוטל מנה נוספת ממנה, מתוך המסקנה המוטעית כי אותה בעיה הגורמת לכאב לא נפתרה עדיין. אולם, כפי שהסברנו קודם, הסיבה האמיתית העיקרית לקיומו של כאב לאחר תקופה שימוש ממושכת בתרופות מרשם נעוצה בהשפעתה של התרופה ובאי יכולתו של הגוף להתמודד עם הכאבים המינוריים ביותר, בשל העלאת רף הסבילות שלו לחומר. 

חשוב מאד, מיד עם זיהוי התלות שנוצרה בתרופה, לפנות אל הרופא ולנסות לרדת במימון ולהתחיל תהליך גמילה ממשככי כאבים (או, לפחות לקבל ייעוץ מקצועי או ייעוץ גמילה פרטי במסגרת אמינה) לפני שהסיפור מגיע לכלל התמכרות ממשית, אשר בעצם מבשרת על כך שהמערכת האנדורפינית קרסה ויתחילו להופיע תסמונות גמילה ודחף פיזיולוגי לתרופה.

מרכז גמילה 

מרכזי גמילה רבים בארץ ובעולם אינם מתייחסים לשורש הבעיה של ההתמכרות הקשה לנרקוטיקה אשר גורמת למטופל להפרעות התנהגותיות כאלו או אחרות – ובכך הן מתעסקות לרוב בטיפול התנהגותית ושיקום נפשי, במקום לאזן את מקור הבעיה שתוכל לאפשר למטופל קודם כל לחזור למצב בריאותי שיאפשר לו שיקול דעת והתנהגות תקינה. תסמונת גמילה וכמיהה קשה לתרופה עלולה להציף בעיות התנהגותיות משמעותיות שמקורן במחלת ההתמכרות ואינה בהתנהגות הטבעית של האדם.

האם כאשר בן אדם ששבר את ברכיו והוא צורח מכאבים צריך סיוע נפשי או רפואי? כך גם במקרה של חולה עם תלות לאופיאטים. (חלק יקראו לו 'נרקומן', לא אנחנו).

התמכרות היא בעיה רפואית שדורשת רפואה. לאחר שהוחזר האיזון והמטופל אינו מכור ניתן ואף חשוב לטפל בבעיות פסיכולוגיות או נפשיות במידה והן קיימות.

בעת נטילתן של תרופות משככות כאבים השייכות למשפחת האופיואידים, קיימות מספר תופעות לוואי ידועות שעשויות להתלוות לשימוש – תחושת ריחוף, בחילה והקאות, מצבים של עצירות (לעיתים, עד כדי הצורך בנטילת תרופות להקלה), עייפות מתמשכת ונטייה להירדם וכן הלאה. כל תופעות הלוואי הללו כרוכות ונובעות מאופן פעולתן של התרופות, והן נפוצות בשימוש הנורמטיבי בהן, ללא תלות של המשתמש או התמכרותו להן.

כאשר האדם במצב של תלות בתרופה (וכאשר המדובר במצב של התמכרות הנמשך לאורך פרק זמן משמעותי), תופעות הלוואי תורגשנה ביתר שאת. בחלונות הזמן שבהם השפעת התרופה תפוג (אפילו במעט) עלול האדם לחוות כאב עז, שמבחינתו, יצביע על צורך דחוף בנטילת המנה הנוספת.

בתהליך גמילה מהתמכרויות למשככי הכאבים האופיאוטיים, תופעות הלוואי שאותן תיארנו "מתהפכות" ומופיעות בעוצמות חזקות – שלשולים, הפרעות שינה ועוררות, כאב חזק וכו'. פירושם של תסמינים אלה הוא כי משככי הכאב כבר אינם משפיעים על הגוף כמו בעבר, וכי הגוף שמורגל ותלוי בתרופה, נזקק לה לצורך תפקודו התקין. ללא נטילת התרופה, יופיעו בדיוק התסמינים ההופכיים לתופעות הלוואי המוכרות, במטרה לסמן לגוף שעליו לקחת עוד מנת תרופה – זוהי, למעשה, תמצית מהות התלות הפיזית במושא ההתמכרות.

טיפול הANR

ההתייחסות לתלות בתרופות משככות כאבים השייכות למשפחת האופיואידים כאל הפרעה בתפקודה של מערכת העצבים המרכזית בגוף פותחת כיום בפני הרפואה אפשרויות חדשות להתמודדות עם בעיות ההתמכרות. במהלך יותר משלושה עשורים נצבר המידע המדעי, הרפואי והיישומי הנוגע לקולטני האופיאטיים שבגוף. אולם, ידע זה והטכניקות הנובעות ממנו לא יושמו כשיטות הטיפול בהתמכרות לאופיאטיים, ואחת מהסיבות העיקריות לכך, היא העובדה כי ההתמכרות לאופיאטיים אינה מסווגת כבעיה רפואית או כמחלה, אלא לפני הכל כהפרעה פסיכו-סוציאלית.

על בסיס ידע זה, פיתח ד"ר וייסמן, לפני כעשרים שנים, טיפול הממוקד בוויסות עצבי של המנגנון שנפגע בזמן ההתמכרות, תוך הסרה מוחלטת של תלותו של האדם בחומר. טיפול ה-ANR שאותו מבצע הד"ר כיום, פוטר את המטופל מהסבל הכרוך בתסמיני הגמילה והוא מבטל כליל את הכמיהה המוכרת לחומרים האופיאטיים ולהשפעתם על גופו ועל נפשו של המטופל. בכך, למעשה, הפך לד"ר וייסמן לרופא הראשון המתייחס להתמכרות לחומרים אופיאטיים כאל מצב רפואי הניתן לפתרון באמצעות מתן טיפול רפואי מקצועי ומתקדם.